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Evénement - Autonomie Les Enseignements des Assises de l’Autonomie

Dorénavant la France doit assumer un nouveau défi : celui de la transition démographique. Celui-ci nous offre, comme pour la transition écologique, des opportunités de repenser la manière dont nous faisons société. Mais, en attendant, il faut s’attacher à réformer notre système national d’accompagnement et de financement de la perte d’autonomie qui est à bout de souffle. C’est pourquoi, afin d’apporter une contribution au débat public et citoyen sur la prise en charge du vieillissement, lancé par la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, en septembre dernier, le conseil départemental de la Meurthe-et-Moselle, en partenariat avec l’Odas et Le Journal des Acteurs Sociaux (Le Jas), a organisé le 6 février 2019 des assises sur la perte d’autonomie.





En effet, en établissement, le reste à charge des Français est l’un des plus élevés en Europe. Les services d’aide à domicile sont confrontés à des difficultés économiques qui mettent en péril leur équilibre financier. L’ensemble des métiers de l’autonomie souffre d’une insuffisante valorisation qui pèse sur les recrutements, génère de l’absentéisme dont les conséquences en termes de qualité de l’offre de soin sont inquiétantes. Enfin, les départements font face à des difficultés structurelles liées au financement des allocations individuelles de solidarité, dont l’APA.

Impliquant non seulement les professionnels du Département mais aussi plusieurs centaines de citoyens, les assises sur la perte d’autonomie de Meurthe et Moselle ont abordé trois thématiques clés pour appréhender l’essentiel des problématiques du vieillissement et du grand âge :

● L’affirmation de la fonction sociale des personnes âgées.
● La gouvernance et le financement de l’autonomie.
● L’adaptation territoriale de la réponse publique du soutien à l’autonomie.

Ces assises ont été précédées du lancement d’une enquête auprès des habitants de Meurthe-et-Moselle sur la perception qu’ils ont de l’avenir de cette problématique. Elles ont permis de dégager différentes orientations émanant des “fabriques”, ateliers thématiques organisés avec les citoyens comme de l’exécutif départemental et de son président, Mathieu Klein.


 Les enseignements de l’enquête auprès des habitants

Question ouverte : revaloriser le rôle des personnes âgées dans une société en quête de sens :

  • Renforcer et vitaliser le lien social, intergénérationnel en particulier, notamment dans le cadre du bénévolat.
  • Comme pour les personnes handicapées, moduler les aides à apporter en fonction d’un projet de vie de la personne âgée.
  • Soutenir les aidants familiaux et reconnaître leur investissement en leur proposant des parcours de formation, un droit à congés étendu pour s’occuper d’un tiers, la reconnaissance des compétences acquises, des gratifications.

Question ouverte : définir de nouvelles sources de financement et de nouveaux modes de gouvernance :

  • Plus qu’une aversion pour tout impôt supplémentaire, une crainte s’exprime que les recettes levées soient finalement utilisées à d’autres fins, en fonction des urgences budgétaires.
  • Il faut enfin créer le 5e risque, même si beaucoup pensent que cela ne suffira pas à relever le défi du financement.
  • Le principe de l’assurance individuelle fait débat et c’est souvent un oui mais sous conditions. Un continuum de positions s’exprime allant de “C’est aux gens de se prendre en charge” à “Cette assurance individuelle doit être obligatoire” en passant par des mesures incitatives de type crédits d’impôts.


 Synthèse des travaux des “Fabriques”

À l’heure où la nécessité d’une meilleure participation des habitants aux décisions les concernant s’exprime partout, les assises de Meurthe-et-Moselle ont montré l’exemple. Plusieurs semaines avant la tenue des assises, des réunions ont pu être organisées avec la population. Et lors de la rencontre le 6 février, quatre ateliers, intitulés “fabriques”, réunissaient plusieurs centaines d’habitants mêlés aux professionnels, venus de tous les coins du département pour enrichir le débat. Ce sont les conclusions de ces fabriques qui sont présentées ici.

Fabrique n° 1 : la place des personnes âgées dans la société

Il n’est pas anodin que cette fabrique soit la première, car il ne s’agit pas là de questions de financement et de tuyauteries, mais de valeurs, de sens, et d’espérance. Et effectivement les interventions des participants ont montré l’importance de changer de regard sur le rôle des personnes âgées dans la société. Elles doivent être perçues comme porteuses de savoir-faire auprès des jeunes. Par exemple, un artisan, même quand il a cessé son activité professionnelle, peut apporter une plus-value considérable dans l’éducation des enfants. Et cela ne peut se développer qu’à travers l’extension considérable du bénévolat, qu’il faut réinventer dans notre pays. C’est en effet une condition sine qua non pour que les personnes âgées puissent choisir un type d’intervention utile mais aussi conforme à leurs aspirations. Comme cela a été indiqué par plusieurs intervenants, il va donc falloir établir au niveau des territoires communaux voire infra-communaux, des diagnostics des attentes et des activités susceptibles de les faire participer (culture, sports, périscolaire, insertion, parrainage, protection de l’enfance…). Il sera ainsi possible de bien organiser la participation des personnes âgées à l’épanouissement de la société – ce qui est une formulation bien meilleure que le terme d’inclusion !

Fabrique n° 2 : l’adaptation de l’offre de services

Cet atelier a été suivi par un nombre importants de participants, qui ont insisté sur la nécessité d’améliorer les conditions de travail des personnels des Ehpad mais aussi des services à la personne, afin de rendre ces métiers beaucoup plus attractifs. Mais surtout le débat a été très orienté sur une question plus politique : ne souffre-t-on pas dans notre pays d’un déficit en matière de prévention ?
Car la grande majorité des participants semblent de plus en plus sensibles à l’établissement d’un meilleur équilibre entre réparation et prévention. Il a même été dit, avec force, qu’il fallait inventer de nouvelles réponses et de nouveaux métiers, pour accroître la palette des solutions intermédiaires entre le domicile et l’Ehpad. Cette voie dynamique existe déjà mais elle doit être considérablement amplifiée et de façon beaucoup plus innovante. On pourrait davantage s’inspirer de modèles étrangers.

Enfin, après avoir constaté que l’Ehpad est en train de devenir une maison non plus de retraite mais de fin de vie, les participants ont insisté sur le maintien d’une très grande humanité. Et cela doit se construire non seulement dans leur conception architecturale mais aussi dans leur implantation en privilégiant les cœurs des villes, pour maintenir auprès des résidents, souvent très fragilisés psychologiquement, le goût de la vie sociale.

Fabrique n° 3 : le financement du soutien à l’autonomie

La troisième Fabrique portait sur le financement.

Les participants ont insisté sur la nécessité de financements lisibles, sanctuarisés, avec une égalité de traitement sur tout le territoire. Ce qui aboutit à la demande d’un cinquième risque. En revanche, les participants refusent dans l’ensemble le principe d’une nouvelle “journée de solidarité” payée par les actifs. Enfin, le recours aux assurances privées ne peut être qu’une ressource complémentaire. On peut en accepter le principe mais à condition que ce recours soit encadré par l’état et les départements. De même un appel à la vigilance a été lancé concernant les “emprunts viagers”, qui selon les participants ne sont pas suffisamment contrôlés. Enfin, certains ont rappelé l’importance d’une tarification davantage dictée par la réalité des besoins que par la mise en œuvre de normes bureaucratiques qui caractérise souvent les relations entre les établissements et les financeurs.

Fabrique n° 4 : la citoyenneté des personnes âgées

Ce thème a suscité un très fort engouement car il correspond à une attente fortement ressentie, comme l’a montré par ailleurs le débat du premier atelier. Il est essentiel de briser aujourd’hui le regard négatif que nous avons en France sur la vieillesse et y voir quelque chose d’immensément précieux. Vieillir c’est grandir. Nous devrions être heureux d’avoir une multitude de gens qui peuvent apporter quelque chose d’important au dynamisme économique, social, de notre pays.

Les participants l’ont dit très clairement : que ce soit dans le monde rural ou dans la ville, la citoyenneté doit être élargie pour les personnes âgées, par la reconnaissance de leurs savoir-faire. Il faut cesser de considérer que l’on doit vivre différemment parce qu’on est vieux, mais au contraire continuer à vivre comme tous les autres. Et il faut reconnaître que les personnes âgées sont bien plus aptes que ce que l’on croit généralement à utiliser les nouveaux outils informatiques pour s’intégrer dans des réseaux sociaux. Sur ce terrain, une demande très concrète est adressée au conseil départemental : œuvrer pour une meilleure formation des personnes âgées aux registres nouveaux du numérique. Enfin, il est souhaitable de rendre beaucoup plus visible pour les personnes âgées l’accès aux diverses possibilités leur permettant d’être bénévoles, et inversement, de mieux faire découvrir par tous leurs compétences et leur expérience. Car un grand déficit d’information et de mobilisation des personnes âgées reste à combler, contrairement aux idées reçues. Il faudrait donc créer dans chaque commune une dynamique d’information pour inciter les personnes âgées à s’engager et à mieux connaître les opportunités où elles pourraient être utiles.


 Les préconisations de Mathieu Klein, Président du conseil départemental de Meurthe-et-Moselle

1.Affirmer le rôle social des personnes âgées

Il convient en premier lieu d’agir à un niveau culturel et de changer de regard sur la personne âgée. Nous devons prendre conscience de toutes les stigmatisations de l’âge présentes dans notre langage, dans nos attitudes ou pratiques quotidiennes qui alimentent une vision déficitaire de la vieillesse. Ce cloisonnement générationnel nous prive d’un atout considérable tant pour le développement des liens sociaux que pour le développement économique de notre pays. Celui-ci a bien du mal à attribuer aux personnes âgées un rôle déterminant dans la production de richesses malgré les perspectives offertes par la silver économie. Or ils sont nombreux à pouvoir davantage être mobilisés sur les terrains économiques, éducatifs et sociaux. Autrement dit, la définition d’un rôle moteur des personnes âgées dans leur territoire de vie servirait non seulement leur intérêt en favorisant le “ bien vieillir”, mais également celui de toute la société, comme facteur de croissance et de cohésion sociale.

Il s’agit bien plus fondamentalement de repenser le rôle citoyen, éducatif et économique des retraités et personnes âgées dans leur environnement ; les personnes âgées ont davantage besoin d’aider que d’être aidées, et ce d’autant plus que le premier facteur de prévention de la perte d’autonomie est l’inscription de la personne âgée dans un réseau d’interactions sociales. L’engagement citoyen offre de ce point de vue de nombreuses opportunités d’implication et d’utilité sociale (exemple de la protection de l’enfance).

C’est pourquoi, et comme le recommandent les groupes de travail préparatoires aux Assises, il faudra identifier tout ce qui, dans un territoire déterminé, peut contribuer à généraliser des dynamiques d’inclusion de toutes les personnes âgées. Il faudra aussi mettre en valeur toutes les démarches et services aptes à mobiliser les personnes âgées dans des dynamiques solidaires et intergénérationnelles et engager une réflexion sur les nouvelles fonctions ou nouveaux métiers appelés par les nouveaux besoins que ces diagnostics feront émerger.

2. Développer une offre de service plus Inclusive

En matière d’organisation de la réponse publique au vieillissement, il est impératif de rompre avec le cloisonnement entre la protection sociale, le sanitaire et le domicile. Il faut construire des projets territorialisés coordonnant et optimisant les ressources dans le souci des parcours des personnes. La contractualisation et la co-construction doivent être les leviers méthodologiques de ces démarches dont l’impulsion et la coordination devront relever des Départements en lien avec les Agences régionales de santé.

Le contexte est ainsi marqué par une évolution de la demande sociale et notamment celle des aînés. Les personnes âgées d’aujourd’hui aspirent à des services plus individualisés tenant compte de leur mode et de leur rythme de vie là où la génération précédente se satisfaisait d’une aide publique ou marchande standardisée.

À l’instar du conseil départemental qui s’est engagé dans la réalisation d’un programme de six résidences accompagnées, de nombreuses communes se sont mobilisées pour s’adapter au vieillissement de leur population et proposer des modes d’habitat innovants. Il faut essaimer leurs bonnes pratiques, accompagner les collectivités volontaires et développer l’appui aux communes mais aussi aux opérateurs de l’habitat qui s’engagent dans cette ambition fraternelle. Peut-être même faudrait-il être plus incitatif à l’égard des collectivités qui resteraient en retrait.

Le nouvel écosystème médico-social d’accompagnement du vieillissement devra avoir la volonté de remettre la personne au cœur de ses dispositifs. L’usager ne doit pas être la variable d’ajustement de la complexité et des contraintes des organisations. C’est aux organisations d’adapter leurs fonctionnements aux besoins des personnes. C’est l’état d’esprit qui anime la Meurthe-et-Moselle pour laquelle la proximité est un principe d’action comme en témoignent ses services territorialisés de l’autonomie qui accueillent annuellement plus de 30000 usagers ainsi que le déploiement des 17 Maisons départementales des Solidarités et 77 points contact dans un contexte de désengagement général des services publics.

Le projet territorial multi partenarial devra organiser, demain, des collaborations décloisonnées articulant de manière efficace et efficiente les multiples leviers de l’action publique au service de parcours fluides, quel que soit le niveau d’autonomie de la personne. Dans ce cadre, les Ehpad pourraient aussi devenir le pivot de la télémédecine aussi bien pour leurs résidants que pour les autres habitants du territoire, contribuant ainsi à la lutte contre les déserts médicaux.

Concomitamment, l’Etat et les collectivités locales pourraient accompagner les dynamiques territoriales en engageant des programmes d’investissement ou en soutenant l’innovation qui, sur le modèle des “living labs et des start-ups” contribueront à faire émerger des solutions alternatives à l’Ehpad : domotique, électroménagers connectés, mobilité inclusive… C’est, en Meurthe-et-Moselle, l’ambition de l’association Innov’Autonomie.

3. Clarifier les responsabilités

S’agissant des principes qui nous animent en matière de gouvernance et de financement, la réforme “autonomie grand âge” devra s’attacher à mettre fin aux inégalités territoriales. Il ne faut plus que dans un Département aux faibles ressources, le contribuable départemental finance davantage une prestation relevant de la solidarité nationale que dans un Département aux ressources élevées. Dans ce domaine, il faut rappeler que la prise en charge de l’Apa reposait à l’origine sur une parité état – Département. Elle s’est progressivement dégradée pour parvenir à une répartition 30% – 70 % au détriment des conseils départementaux avec des restes à charge de plus en plus lourds pénalisant les marges de manœuvre de ces derniers. L’état doit être le garant du financement de la perte d’autonomie et les Départements doivent rester responsables des solidarités de proximité, de l’aide et de l’accompagnement des personnes en coopération étroite avec les communes et les acteurs du secteur.

Dans cette perspective, le rôle de chef-de-file des Départements doit être réaffirmé en coopération avec le bloc communal et les CCAS / CIAS, parce que les collectivités locales sont fortes des valeurs ajoutées de la décentralisation : l’approche fine des territoires, le maillage des acteurs publics, l’activation des réseaux associatifs et citoyens, la connaissance des besoins des populations…

4. Rechercher d’autres modes de financement

Les besoins autour de la dépendance sont aujourd’hui estimés par les économistes de la santé entre un demi et un point de PIB ; soit entre 8 et 12 Md€ par an. Rappelons que la France consacre aujourd’hui 2 % de son PIB à l’autonomie, contre 4% pour les Pays Bas ou 3 % pour le Danemark.

Le point de départ d’une réflexion sur la refonte du système de financement de l’autonomie ne peut être seulement technique ou comptable. Comme l’ont préconisé les groupes de travail préparatoire aux assises, elle doit s’ancrer dans la définition d’une offre de prestations, socle d’accompagnement de la perte d’autonomie permettant de répondre aux différents besoins de la personne afin d’établir une réponse individualisée adaptée et digne sur la base de coûts connus.

Le financement de l’autonomie doit non seulement couvrir ce socle de besoins essentiels afin d’assurer une bientraitance de l’usager à tout moment de son parcours de vie mais également reposer sur :

● Une tarification adaptée tant en établissement qu’à domicile ;
● Un plafonnement du reste à charge pour les personnes ; ce dernier étant particulièrement lourd en établissement. Le niveau de ce reste à charge pourrait être établi selon des mécanismes proches de ceux pratiqués pour les établissements accueillant des jeunes enfants et basés sur le quotient familial. Cela permettrait de garantir une juste participation aux coûts car établis sur la base des capacités contributives de la personne.

Au-delà du socle de prestations d’accompagnement que devra assurer la solidarité nationale dans le cadre d’un cinquième risque, car la responsabilité de la prise en charge du risque de perte d’autonomie doit être collective, un financement complémentaire doit encore être réfléchi. Il pourrait être couvert par la solidarité familiale, une assurance, un recours au patrimoine…

Dans le cadre de l’enquête citoyenne initiée par le Conseil départemental à laquelle près de 1 000 Meurthe-et-Mosellans ont participé (dont 130 collégiens) à l’occasion des assises de l’autonomie, une majorité de personnes s’est exprimée en faveur d’une contribution des familles sous réserve de supprimer les contraintes pour les petits-enfants et de ne procéder à la récupération sur succession qu’au-delà d’un seuil de patrimoine.

Bien d’autres options complémentaires au cinquième risque méritent d’être examinées comme celles avancées par exemple par des économistes de la santé dans le cadre du Conseil d’analyse économique et qui proposent :

● L’instauration d’une assurance obligatoire contre le risque de dépendance lourde (Gir 1, 2 et 3) qui sont à la fois peu fréquents et peu durables mais connaissent des restes à charge élevés ;
● La création d’une Apa élargie en établissement combinant l’Apa et l’aide Sociale à l’Hébergement (ASH). Elle couvrirait l’ensemble des dépenses de dépendance autres que les soins, y compris le surcoût d’hébergement dû à la dépendance ;
● Ou, s’agissant du recours au patrimoine pour financer la perte d’autonomie, l’instauration d’un prêt-dépendance assis sur le patrimoine immobilier des ménages.

Quelles que soient les solutions retenues et dès lors qu’elles sont respectueuses des valeurs républicaines d’équité et de solidarité, il est nécessaire d’établir une tension féconde entre un cinquième risque et une part de financement complémentaire à condition qu’elle soit encadrée par la loi. Cette combinaison est en effet susceptible de produire de meilleurs effets qu’un cinquième risque seul, qui, en regard des besoins, serait calibré trop bas et pénaliserait d’abord les personnes les plus démunies.


Article rédigé par le Journal des Acteurs Sociaux (édition janvier 2019).

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